＜様式１０＞園担任記入
　　　年　　　月　　　日
八戸市こども支援センター所長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　園・所名　　　　　　　　　　

所属長名　　　　　　    　

就学に向けた適応支援「リトル」活動参加 確認書

下記の子どもの就学に向けた適応支援「リトル」活動参加について確認するとともに、園（所）での子どもの状況について記入し提出いたします。

幼稚園・保育所（園）
認定こども園名	ふ　り　が　な	性　別	担任氏名	
	氏　　　　名			
		
男・女	

	

子どもの状況について　

１　園（所）での気になる行動について

	
２　担任の所見（直していきたい行動、身に付けさせたいことなど）

	
３　現在、園（所）で行っている対応や支援方法等

	
４　その他

＊こちらは、こども支援センター担当が
書き込みます。	No
	担当者
	初回面接日時